Transtorno bipolar

Perturbação afetiva bipolar
Sinónimos	Distúrbio bipolar, transtorno bipolar do humor, depressão maníaca (em desuso), doença bipolar
A perturbação bipolar caracteriza-se por episódios de depressão e mania.
Especialidade	Psiquiatria
Sintomas	Períodos alternados de depressão e ânimo intenso
Complicações	Suicídio, automutilação
Início habitual	~25 anos de idade
Tipos	Perturbação bipolar tipo 1, Perturbação bipolar tipo 2, ciclotimia, outros
Causas	Fatores ambientais e genéticos
Fatores de risco	Antecedentes familiares, abuso infantil, stresse de longa duração
Condições semelhantes	Perturbação de hiperatividade com défice de atenção, perturbações da personalidade, esquizofrenia, perturbação por abuso de substâncias
Tratamento	Psicoterapia, medicamentos
Medicação	Lítio, antipsicóticos, anticonvulsivos
Frequência	1-3%
Classificação e recursos externos
CID-11	6A6
CID-10	F31
CID-9	296.0, 296.1, 296.4, 296.5, 296.6, 296.7, 296.8
OMIM	125480 309200
DiseasesDB	7812
MedlinePlus	000926
eMedicine	med/229
MeSH	D001714
Leia o aviso médico

Transtorno bipolar (TB) é um transtorno mental caracterizado por períodos de depressão e ânimo anormalmente elevado, que duram de dias a semanas e, em alguns casos, meses. Se o ânimo elevado for grave ou associado à psicose, é chamado de mania; se não afetar significativamente o funcionamento, é chamado de hipomania. Durante a mania, o indivíduo se comporta ou se sente anormalmente enérgico, feliz ou irritável, e frequentemente toma decisões impulsivas e imprudentes. Geralmente há distúrbios do sono durante as fases maníacas. Durante os períodos de depressão, o indivíduo pode chorar, ter uma perspectiva negativa e demonstrar pouco contato visual. Pessoas com TB têm um risco 11,7 vezes maior de morrer por suicídio do que a população em geral. Aproximadamente 34% tentam suicídio durante a vida. Entre adolescentes com TB, 78% se envolveram em automutilação. Os mecanismos desse transtorno de humor não são totalmente compreendidos, embora alguns estudos sugiram áreas para futuras pesquisas clínicas. Estudos de ressonância magnética estrutural e funcional mostraram diferenças em regiões cerebrais no transtorno bipolar, como regiões envolvidas na percepção de risco-recompensa e na regulação das emoções. Uma revisão sistemática e meta-análise de Murri e outros descobriram que os níveis de cortisol estão "associados à fase maníaca" do transtorno bipolar. Da mesma forma, vários outros estudos apoiam um papel importante para o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (eixo HPA).

Acredita-se que o risco de transtorno bipolar (TB) seja influenciado por fatores genéticos, ambientais e pelo transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Em um aspecto (hereditariedade), os fatores genéticos podem ser responsáveis por até 70-90% do risco de desenvolver TB. Em outro aspecto, gêmeos idênticos apresentam transtorno bipolar (ou nenhum dos dois) em uma taxa de aproximadamente 40%, em contraste com a taxa de aproximadamente 5% em gêmeos dizigóticos. Os riscos ambientais incluem histórico de abuso infantil e estresse prolongado. Uma meta-análise e uma revisão crítica da literatura separada encontraram pior prognóstico e início mais precoce de TB em pessoas com histórico de maus-tratos na infância e "trauma emocional precoce", respectivamente. Da mesma forma, o vínculo traumático aumenta o risco de TB, assim como o TDAH, mas mais pesquisas são necessárias para compreender a natureza dessas associações. A condição é classificada como transtorno bipolar I se houver pelo menos um episódio maníaco, com ou sem episódios depressivos, e como transtorno bipolar II se houver pelo menos um episódio hipomaníaco (mas nenhum episódio maníaco completo) e um episódio depressivo maior. É classificada como ciclotimia se houver episódios hipomaníacos com períodos de depressão que não atendem aos critérios para episódios depressivos maiores. Se esses sintomas forem devidos a medicamentos ou problemas médicos, eles não são diagnosticados como transtorno bipolar.

Estabilizadores de humor, particularmente o lítio, e anticonvulsivantes, como a lamotrigina e o valproato, bem como antipsicóticos atípicos, são utilizados no tratamento. Os antipsicóticos atípicos são utilizados em episódios maníacos agudos ou quando os estabilizadores de humor se mostram ineficazes ou não são tolerados, estando disponíveis injetáveis de ação prolongada para pacientes que têm dificuldade em manter um regime de medicação. Há evidências de que a psicoterapia melhora o curso do transtorno bipolar. O uso de antidepressivos em episódios depressivos é controverso: eles podem ser eficazes, mas certas classes de antidepressivos aumentam o risco de mania. O tratamento de episódios depressivos, portanto, costuma ser difícil. Estudos anteriores constataram que a terapia eletroconvulsiva (TEC) é eficaz em episódios maníacos e depressivos agudos, particularmente quando acompanhados de psicose ou catatonia; da mesma forma, diretrizes anteriores recomendavam a internação em hospital psiquiátrico caso a pessoa representasse risco para si mesma ou para terceiros e/ou o tratamento involuntário caso a pessoa se recusasse a receber tratamento. No entanto, o Comitê sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD) das Nações Unidas recomendou a abolição da institucionalização e dos tratamentos forçados "tais como sedativos, estabilizadores de humor, terapia eletroconvulsiva e terapia de conversão".

A prevalência de transtorno bipolar entre 6 e 12 meses de idade é de 1%, enquanto a prevalência ao longo da vida varia entre 1 e 3%. A prevalência de transtorno bipolar pediátrico é de 3,9%, embora as estimativas dos estudos sejam maiores com "critérios bipolares amplos" e "idade mínima mais avançada". As idades de início mais frequentes são 24 ou 46 anos; a distribuição da idade de início é bimodal. Um início mais precoce está associado a depressão mais grave e diagnóstico concomitante mais frequente de ansiedade e uso de substâncias. Cerca de 40 a 60% das pessoas com TB estão empregadas e mais de 80% "podem se afastar do trabalho por motivos psiquiátricos em um período de cinco anos". As terapias ocupacionais parecem ser custo-efetivas para o retorno ao trabalho de pessoas com TB. A cognição social é moderadamente prejudicada em pessoas com TB, independentemente do humor. 16% das pessoas com TB apresentam alto funcionamento. Em 2021, as pessoas com transtorno bipolar representaram 183 anos vividos com incapacidade (AVI) por 100 mil pessoas nas Américas (classificando-se em 20º lugar entre todas as condições). O risco de morte por causas não naturais e naturais é 7,3 e 1,9 vezes maior, respectivamente. Em média, a expectativa de vida é 12,9 anos menor.

Sinais e sintomas

Os sintomas bipolares geralmente começam na adolescência ou no início da idade adulta. A condição é caracterizada por episódios intermitentes de mania, comumente (mas não em todos) alternando com episódios de depressão, com ausência de sintomas entre eles. Durante esses episódios, pessoas com transtorno bipolar apresentam alterações no humor normal, na atividade psicomotora (o nível de atividade física que é influenciado pelo humor) — como inquietação constante durante a mania ou movimentos lentos durante a depressão —, no ritmo circadiano e na cognição. A mania pode se apresentar com diferentes níveis de perturbação do humor, variando de euforia, que está associada à "mania clássica", a disforia e irritabilidade.

Sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações, podem ocorrer tanto em episódios maníacos quanto depressivos; seu conteúdo e natureza são consistentes com o humor da pessoa. De pessoas com transtorno bipolar tipo I, 58–68% já apresentaram psicose. Para contextualizar, o diagnóstico concomitante de esquizofrenia é "baixo" no transtorno bipolar (8%). Além disso, sintomas psicóticos são mais comuns no transtorno bipolar tipo I do que no tipo II.

Em algumas pessoas com transtorno bipolar, os sintomas depressivos predominam e os episódios de mania são sempre do tipo hipomania, mais atenuado. De acordo com os critérios do DSM-5, a mania se distingue da hipomania pela duração: a hipomania está presente se os sintomas de humor elevado persistirem por pelo menos quatro dias consecutivos, enquanto a mania está presente se esses sintomas persistirem por mais de uma semana. Ao contrário da mania, a hipomania nem sempre está associada a prejuízo funcional.

Episódios maníacos

Ver artigo principal: Mania

Uma litografia colorida de 1892 retratando uma mulher diagnosticada com mania hilariante

Também conhecido como mania, um episódio maníaco é um período de pelo menos uma semana de humor elevado ou irritável, que pode variar de euforia a delírio. O sintoma principal da mania envolve um aumento na energia e na atividade psicomotora. A mania também pode se manifestar com aumento da autoestima ou grandiosidade, pensamentos acelerados, fala acelerada e difícil de interromper, diminuição da necessidade de sono, comportamento social desinibido, aumento de atividades orientadas a objetivos e julgamento prejudicado, o que pode levar a comportamentos impulsivos ou de alto risco, como gastos excessivos. Para se enquadrar na definição de um episódio maníaco, esses comportamentos devem prejudicar a capacidade do indivíduo de socializar ou trabalhar. Se não tratado, um episódio maníaco geralmente dura de três a seis meses.

Em episódios maníacos graves, uma pessoa pode apresentar sintomas psicóticos, nos quais o conteúdo do pensamento é afetado juntamente com o humor. Ela pode sentir-se imparável, perseguida ou como se tivesse uma relação especial com Deus, uma grande missão a cumprir ou outras ideias grandiosas ou delirantes. Isso ocasionalmente resulta em hospitalização em um hospital psiquiátrico, mas uma revisão sistemática e meta-análise mostrou que o transtorno bipolar, por si só, não aumenta o comportamento criminoso violento. A gravidade dos sintomas maníacos pode ser medida por escalas de avaliação, como a Escala de Avaliação de Mania de Young, embora ainda existam dúvidas sobre a confiabilidade dessas escalas.

Os autores de um capítulo de um "livro-texto clínico" afirmam que a mania é uma emergência médica. Dois outros autores (Kane e Director) no Journal of Medical Ethics debateram a capacidade de tomada de decisão médica de pessoas com mania. Em um estudo com cinquenta pacientes internados com mania, constatou-se que 38% tinham capacidade para fazer suas próprias escolhas de tratamento.

O início de um episódio maníaco ou depressivo é frequentemente prenunciado por distúrbios do sono. Indivíduos maníacos frequentemente têm um histórico de transtorno por uso de substâncias desenvolvido ao longo de anos como uma forma de "automedicação".

Episódios hipomaníacos

Ver artigo principal: Hipomania

Uma litografia de 1858 com a legenda "Melancolia transformando-se em mania".

A hipomania é a forma mais leve da mania, definida como pelo menos quatro dias com os mesmos critérios da mania, mas não causa uma diminuição significativa na capacidade do indivíduo de socializar ou trabalhar, não apresenta características psicóticas e não requer hospitalização psiquiátrica. O funcionamento geral pode aumentar durante os episódios de hipomania e acredita-se que sirva como um mecanismo de defesa contra a depressão. Os episódios hipomaníacos raramente progridem para episódios maníacos completos. Algumas pessoas que vivenciam hipomania demonstram aumento da criatividade, enquanto outras ficam irritáveis ou demonstram julgamento prejudicado.

A hipomania pode parecer agradável para alguns indivíduos que a vivenciam, embora a maioria das pessoas que a experimentam relate que o estresse da experiência é muito doloroso. Pessoas com transtorno bipolar que vivenciam hipomania tendem a esquecer os efeitos de suas ações sobre aqueles ao seu redor. Mesmo quando familiares e amigos reconhecem as oscilações de humor, o indivíduo frequentemente nega que algo esteja errado. Se não acompanhados por episódios depressivos, os episódios hipomaníacos geralmente não são considerados problemáticos, a menos que as alterações de humor sejam incontroláveis ou voláteis. Em indivíduos com transtorno bipolar tipo II, os sintomas depressivos tipicamente se sobrepõem aos sintomas de hipomania. Esses indivíduos podem não ser capazes de identificar esses sintomas específicos como hipomania, em vez disso, os consideram como depressão típica com pequenas alterações de humor. Na maioria das vezes, os sintomas continuam por períodos de algumas semanas a alguns meses.

Episódios depressivos

Ver artigo principal: Depressão (sintoma)

Melancolia, de William Bagg, a partir de uma fotografia de Hugh Welch Diamond.

Os sintomas da fase depressiva do transtorno bipolar incluem sentimentos persistentes de tristeza, irritabilidade ou raiva, perda de interesse em atividades anteriormente apreciadas, culpa excessiva ou inadequada, desesperança, dormir demais ou de menos, alterações no apetite ou peso, fadiga, problemas de concentração, autodepreciação ou sentimentos de inutilidade e pensamentos de morte ou suicídio. Embora os critérios do DSM-5 para o diagnóstico de episódios unipolares e bipolares sejam os mesmos, algumas características clínicas são mais comuns neste último, incluindo aumento do sono, início e resolução súbitos dos sintomas, ganho ou perda de peso significativos e episódios graves após o parto.

Quanto mais precoce for o início, maior a probabilidade de os primeiros episódios serem depressivos. Para a maioria das pessoas com transtorno bipolar tipo 1 e 2, os episódios depressivos são muito mais longos do que os episódios maníacos ou hipomaníacos. Como o diagnóstico de transtorno bipolar requer um episódio maníaco ou hipomaníaco, muitos indivíduos afetados são inicialmente diagnosticados erroneamente com depressão maior e tratados com antidepressivos prescritos.

Episódios afetivos mistos

Ver artigo principal: Episódio afetivo misto

No transtorno bipolar, um estado misto é um episódio durante o qual sintomas de mania e depressão ocorrem simultaneamente. Indivíduos que vivenciam um estado misto podem apresentar sintomas maníacos, como pensamentos de grandeza, enquanto simultaneamente experimentam sintomas depressivos, como culpa excessiva ou ideação suicida. Considera-se que eles têm um risco maior de comportamento suicida, pois emoções depressivas, como desesperança, são frequentemente associadas a oscilações de humor ou dificuldades no controle de impulsos. Transtornos de ansiedade ocorrem com mais frequência como comorbidade em episódios bipolares mistos do que em depressão ou mania bipolares não mistas. O uso de substâncias (incluindo álcool) também segue essa tendência, dando a impressão de que os sintomas bipolares não são mais do que uma consequência do uso de substâncias.

Ciclo

A previsibilidade do momento das mudanças de humor é possível, embora incomum, no transtorno bipolar. Uma revisão sistemática de Geoffroy e outros (2014) encontrou mania com padrão sazonal em 15% dos pacientes.

Causas

As causas do transtorno bipolar provavelmente variam entre os indivíduos e o mecanismo exato subjacente ao transtorno permanece obscuro. Acredita-se que as influências genéticas sejam responsáveis por 73–93% do risco de desenvolver o transtorno, indicando um forte componente hereditário. A hereditariedade geral do espectro bipolar foi estimada em 0,71. Estudos com gêmeos foram limitados por tamanhos de amostra relativamente pequenos, mas indicaram uma contribuição genética substancial, bem como influência ambiental. Para o transtorno bipolar I, a taxa na qual gêmeos idênticos (mesmos genes) apresentarão ambos o transtorno bipolar I (concordância) é de cerca de 40%, em comparação com cerca de 5% em gêmeos fraternos. Uma combinação de transtorno bipolar I, II e ciclotimia produziu taxas semelhantes de 42% e 11% (gêmeos idênticos e fraternos, respectivamente). As taxas de combinações de transtorno bipolar II sem transtorno bipolar I são menores — transtorno bipolar II em 23 e 17%, e transtorno bipolar II combinado com ciclotimia em 33 e 14% — o que pode refletir uma heterogeneidade genética relativamente maior.

A causa dos transtornos bipolares se sobrepõe à do transtorno depressivo maior. Ao definir concordância como a presença de transtorno bipolar ou depressão maior em gêmeos idênticos, a taxa de concordância sobe para 67% em gêmeos idênticos e 19% em gêmeos fraternos. A concordância relativamente baixa entre gêmeos fraternos criados juntos sugere que os efeitos do ambiente familiar compartilhado são limitados, embora a capacidade de detectá-los tenha sido restrita pelo pequeno tamanho das amostras.

Genéticas

Estudos de genética comportamental sugerem que muitas regiões cromossômicas e genes candidatos estão relacionados à suscetibilidade ao transtorno bipolar, com cada gene exercendo um efeito leve a moderado. O risco de transtorno bipolar é quase dez vezes maior em parentes de primeiro grau de pessoas com transtorno bipolar do que na população em geral; similarmente, o risco de transtorno depressivo maior é três vezes maior em parentes de pessoas com transtorno bipolar do que na população em geral.

Embora a primeira descoberta de ligação genética para mania tenha sido em 1969, os estudos de ligação têm sido inconsistentes. Os resultados apontam fortemente para heterogeneidade, com diferentes genes implicados em diferentes famílias. Associações robustas e replicáveis com significância genômica mostraram que vários polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) comuns estão associados ao transtorno bipolar, incluindo variantes nos genes CACNA1C, ODZ4 e NCAN. O maior e mais recente estudo de associação genômica ampla não conseguiu encontrar nenhum locus que exerça um grande efeito, reforçando a ideia de que nenhum gene isolado é responsável pelo transtorno bipolar na maioria dos casos. Polimorfismos em BDNF, DRD4, DAO e TPH1 têm sido frequentemente associados ao transtorno bipolar e foram inicialmente associados em uma meta-análise, mas essa associação desapareceu após a correção para testes múltiplos. Por outro lado, dois polimorfismos em TPH2 foram identificados como associados ao transtorno bipolar.

Devido aos resultados inconsistentes, vários estudos adotaram a abordagem de analisar SNPs em vias biológicas. As vias de sinalização tradicionalmente associadas ao transtorno bipolar que foram apoiadas por esses estudos incluem a sinalização do hormônio liberador de corticotropina, a sinalização β-adrenérgica cardíaca, a sinalização da fosfolipase C, a sinalização do receptor de glutamato, a sinalização da hipertrofia cardíaca, a sinalização Wnt, a sinalização Notch e a sinalização da endotelina 1. Dos 16 genes identificados nessas vias, três foram encontrados desregulados na porção dorsolateral do córtex pré-frontal do cérebro em estudos post-mortem: CACNA1C, GNG2 e ITPR2.

O transtorno bipolar está associado à redução da expressão de enzimas específicas de reparo do DNA e ao aumento dos níveis de danos oxidativos ao DNA. O gene AKAP11 foi descoberto em 2022 como o primeiro gene associado ao transtorno bipolar. Os exomas de cerca de 14 mil indivíduos com transtorno bipolar foram analisados e comparados aos de indivíduos sem a condição. Os resultados foram combinados com dados de outro estudo na Meta-análise de Sequenciamento de Exoma da Esquizofrenia (SCHEMA), que examinou as sequências genômicas de 24 mil pessoas juntamente com os 14 mil casos originais de transtorno bipolar. Este estudo identificou variantes genéticas, incluindo o gene AKAP11, associadas a um risco aumentado de transtorno bipolar. A interação do gene AKAP11 com a proteína GSK3B, um alvo molecular do lítio, aponta para um possível mecanismo por trás dos efeitos terapêuticos do medicamento.

Ambientais

Fatores psicossociais desempenham um papel significativo no desenvolvimento e curso do transtorno bipolar, sendo que variáveis psicossociais individuais podem interagir com predisposições genéticas. Eventos recentes da vida e relacionamentos interpessoais provavelmente contribuem para o início e recorrência de episódios de humor bipolar, assim como ocorre na depressão unipolar. Em pesquisas, 30–50% dos adultos diagnosticados com transtorno bipolar relatam experiências traumáticas/abusivas na infância, o que está associado a um início mais precoce, uma maior taxa de tentativas de suicídio e mais transtornos concomitantes, como o transtorno de estresse pós-traumático. Subtipos de abuso, como abuso sexual e emocional, também contribuem para comportamentos violentos observados em pacientes com transtorno bipolar. O número de eventos estressantes relatados na infância é maior em pessoas com diagnóstico de transtorno do espectro bipolar na idade adulta do que naquelas sem o diagnóstico, particularmente eventos decorrentes de um ambiente adverso em vez do próprio comportamento da criança. A privação de sono pode induzir mania aguda em cerca de 30% das pessoas com transtorno bipolar.

Interação gene-ambiente

De acordo com a hipótese do "sensibilização", quando pessoas geneticamente predispostas ao transtorno bipolar vivenciam eventos estressantes, o limiar de estresse no qual ocorrem alterações de humor torna-se progressivamente mais baixo, até que os episódios eventualmente comecem (e recorram) espontaneamente. Há evidências que apoiam uma associação entre estresse na primeira infância (como trauma infantil) e disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando à sua hiperativação, o que pode desempenhar um papel na patogênese do transtorno bipolar.

Neurológicas

Menos frequentemente, o transtorno bipolar ou um transtorno semelhante ao bipolar pode ocorrer como resultado de ou em associação com uma condição ou lesão neurológica, incluindo acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, infecção pelo HIV, esclerose múltipla, porfiria e, raramente , epilepsia do lobo temporal.

Mecanismos psicossociais e biológicos propostos

Hipóteses psicossociais

Trauma, especialmente na infância.

De acordo com Quide e outros (2020), o trauma na infância está associado a "início mais precoce e maior gravidade do transtorno bipolar (TB) na idade adulta". Uma revisão sistemática e meta-análise de Murri e outros (2016) descobriu que os níveis de cortisol estão "associados à fase maníaca do TB" e que "a desregulação do eixo HPA não é um endofenótipo do TB, mas parece estar relacionada a fatores de risco ambientais, como o trauma na infância".

Estigmatização

Segundo Latifian e outros (2023),

O estigma tem consequências consideráveis para as pessoas que vivem com transtorno bipolar e suas famílias, levando-as a sofrer com grave sofrimento psicológico, além da dor e da agonia causadas pela doença.

Da Tabela 5 da mesma revisão sistemática, exemplos de 'sofrimento psicológico grave' incluem baixa autoestima, 'privação social' e menor qualidade de vida.

Hipóteses biológicas

Regulamento de vigilância

Hegerl e Hensch (2014) propuseram uma "fisiopatologia comum" entre o TDAH e o transtorno bipolar composta por um ciclo de três partes:

1. "Regulação instável da vigilância", medida por eletroencefalografia (EEG).
2. Esforços para "estabilização da vigilância", como "hiperatividade, busca por sensações".
3. "Deficiências de sono", que já foram associadas à mania.

Um ensaio clínico randomizado controlado realizado por Hegerl e outros (janeiro de 2018) não conseguiu apoiar a hipótese da regulação da vigilância, mas demonstrou que "o metilfenidato foi bem tolerado e seguro" em uma amostra de pacientes internados com mania. O desenvolvimento posterior dessa hipótese foi realizado por Strauß e outros, incluindo Hegerl (março de 2018).

Dopamina

Uma revisão de Ashok e outros (2017) propôs que a mania é causada por "elevações na disponibilidade do receptor D2/3 e uma rede de processamento de recompensa hiperativa", embora tenham admitido que seu modelo "[depende] de evidências farmacológicas".

Wu e outros (2024) propuseram que a 'perda de sono' está na base das alterações na atividade dopaminérgica e subsequentes alterações de humor. Alloy e outros (2015) propuseram um modelo semelhante.

Neuroimunologia

Barbosa e outros (2014) observam a elevada taxa de doenças autoimunes e outras aberrações imunológicas no transtorno bipolar. Eles propõem que as citocinas pró-inflamatórias alteram os "processos neurais", como a neurogênese e a memória, causando neurodegeneração.

Rosenblat e McIntyre (2017) propõem uma "relação bidirecional entre o transtorno bipolar e a disfunção imunológica", com uma variedade de possíveis mecanismos que conectam os níveis de citocinas às alterações de humor. Eles conjecturam que a disfunção imunológica é relevante para alguns, mas não para todos os pacientes com transtorno bipolar.

Diagnóstico

O transtorno bipolar é comumente diagnosticado durante a adolescência ou início da idade adulta, mas o início pode ocorrer em qualquer fase da vida. Seu diagnóstico baseia-se nas experiências relatadas pelo próprio indivíduo, em comportamentos anormais relatados por familiares, amigos ou colegas de trabalho, em sinais observáveis da doença avaliados por um profissional clínico e, idealmente, em uma investigação médica para descartar outras causas. Escalas de avaliação preenchidas por cuidadores, especificamente pela mãe, demonstraram ser mais precisas do que relatos de professores e jovens na identificação de jovens com transtorno bipolar.

Os critérios mais amplamente utilizados para o diagnóstico do transtorno bipolar são os do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) da Associação Psiquiátrica Americana (APA) e da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Edição (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS). Os critérios da CID-10 são mais frequentemente utilizados em contextos clínicos fora dos EUA, enquanto os critérios do DSM são utilizados nos EUA e são os critérios predominantes internacionalmente em estudos de pesquisa. O DSM-5, publicado em 2013, inclui especificadores mais abrangentes e precisos em comparação com seu antecessor, o DSM-IV-TR. Este trabalho influenciou a décima primeira revisão da CID (CID-11), que inclui os vários diagnósticos dentro do espectro bipolar do DSM-5.

Existem diversas escalas de avaliação para o rastreio e avaliação do transtorno bipolar, incluindo a Escala Diagnóstica do Espectro Bipolar, o Questionário de Transtorno de Humor, o Inventário Geral de Comportamento e a Lista de Verificação de Hipomania. O uso de escalas de avaliação não substitui uma entrevista clínica completa, mas serve para sistematizar a recordação dos sintomas. Por outro lado, os instrumentos para rastreio do transtorno bipolar tendem a ter menor sensibilidade.

Diagnóstico diferencial

Transtornos mentais que podem mimetizar o transtorno bipolar incluem esquizofrenia, transtorno depressivo maior, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e certos transtornos de personalidade, como o transtorno de personalidade borderline. Uma diferença fundamental entre o transtorno bipolar e o transtorno de personalidade borderline é a natureza das oscilações de humor; em contraste com as mudanças sustentadas de humor ao longo de dias, semanas ou mais, observadas no transtorno bipolar, aquelas experimentadas no transtorno de personalidade borderline (mais precisamente chamadas de desregulação emocional) são repentinas e frequentemente de curta duração, e secundárias a estressores sociais.

Embora não existam testes biológicos que diagnostiquem o transtorno bipolar, exames de sangue e/ou de imagem são realizados para investigar a presença de doenças com apresentações clínicas semelhantes às do transtorno bipolar antes de se chegar a um diagnóstico definitivo. Doenças neurológicas como esclerose múltipla, crises parciais complexas, acidente vascular cerebral, tumores cerebrais, doença de Wilson, traumatismo cranioencefálico, doença de Huntington e enxaquecas complexas podem mimetizar características do transtorno bipolar. Um eletroencefalograma (EEG) pode ser usado para excluir distúrbios neurológicos como epilepsia, e uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da cabeça pode ser usada para excluir lesões cerebrais. Além disso, distúrbios do sistema endócrino, como hipotireoidismo, hipertireoidismo e síndrome de Cushing, estão no diagnóstico diferencial, assim como a doença do tecido conjuntivo lúpus eritematoso sistêmico. Causas infecciosas de mania que podem se assemelhar à mania bipolar incluem encefalite herpética, HIV, influenza ou neurossífilis. Certas deficiências vitamínicas, como pelagra (deficiência de niacina), deficiência de vitamina B ₁₂, deficiência de folato e síndrome de Wernicke-Korsakoff (deficiência de tiamina), também podem levar à mania. Medicamentos comuns que podem causar sintomas maníacos incluem antidepressivos, prednisona, medicamentos para a doença de Parkinson, hormônio da tireoide, estimulantes (incluindo cocaína e metanfetamina) e certos antibióticos.

Espectro bipolar

Desde a distinção feita por Emil Kraepelin entre transtorno bipolar e esquizofrenia no século XIX, os pesquisadores definiram um espectro de diferentes tipos de transtorno bipolar.

Os transtornos do espectro bipolar incluem o transtorno bipolar I, o transtorno bipolar II, o transtorno ciclotímico e casos em que sintomas subclínicos causam prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos. Esses transtornos envolvem episódios depressivos maiores que se alternam com episódios maníacos ou hipomaníacos, ou com episódios mistos que apresentam sintomas de ambos os estados de humor. O conceito de espectro bipolar é semelhante ao conceito original de doença maníaco-depressiva de Emil Kraepelin. O transtorno bipolar II foi estabelecido como diagnóstico em 1994 no DSM-IV; embora o debate continue sobre se é uma entidade distinta, parte de um espectro ou a mesma condição que o transtorno bipolar I.

Critérios e subtipos

Comparação gráfica simplificada do transtorno bipolar I, transtorno bipolar II e ciclotimia

Comparação gráfica mais detalhada de

O DSM e o CID caracterizam o transtorno bipolar como um espectro de transtornos que ocorrem em um continuum. O DSM-5 e o CID-11 listam três subtipos específicos:

• Transtorno bipolar I: Pelo menos um episódio maníaco é necessário para o diagnóstico; episódios depressivos são comuns na grande maioria dos casos de transtorno bipolar I, mas são desnecessários para o diagnóstico. Especificadores como "leve, moderado, moderado-grave, grave" e "com características psicóticas" devem ser adicionados conforme aplicável para indicar a apresentação e o curso do transtorno.
• Transtorno bipolar II: Sem episódios maníacos e um ou mais episódios hipomaníacos e um ou mais episódios depressivos maiores.
• Ciclotimia: Histórico de episódios hipomaníacos com períodos de depressão que não preenchem os critérios para episódios depressivos maiores. Na ciclotimia, os episódios hipomaníacos e depressivos alternam-se por pelo menos dois anos em adultos e por pelo menos um ano em crianças e adolescentes.

Quando relevante, os especificadores para início periparto e com ciclagem rápida devem ser usados com qualquer subtipo. Indivíduos que apresentam sintomas subclínicos que causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo, mas não preenchem todos os critérios para um dos três subtipos, podem ser diagnosticados com outro transtorno bipolar especificado ou não especificado. Outro transtorno bipolar especificado é usado quando um clínico opta por explicar por que os critérios completos não foram atendidos (por exemplo, hipomania sem um episódio depressivo maior prévio). Se a condição for considerada como tendo uma causa médica não psiquiátrica, o diagnóstico de transtorno bipolar e transtornos relacionados devido a outra condição médica é feito, enquanto transtorno bipolar e transtornos relacionados induzidos por substâncias/medicamentos é usado se um medicamento for considerado como tendo desencadeado a condição.

Embora o temperamento hipertímico não seja considerado um transtorno patológico, ele está geneticamente associado ao transtorno bipolar I e pode predispor os indivíduos afetados a um episódio maníaco-depressivo. O temperamento hipertímico tem sido descrito como uma manifestação subsindrômica dentro do espectro bipolar mais amplo.

Ciclagem rápida

A maioria das pessoas que preenchem os critérios para transtorno bipolar apresenta vários episódios, em média de 0,4 a 0,7 por ano, com duração de três a seis meses. A ciclagem rápida, no entanto, é um especificador de curso que pode ser aplicado a qualquer subtipo de transtorno bipolar. É definida como a ocorrência de quatro ou mais episódios de transtorno do humor em um período de um ano. A ciclagem rápida geralmente é temporária, mas é comum entre pessoas com transtorno bipolar e afeta de 25,8% a 45,3% delas em algum momento da vida. Esses episódios são separados entre si por uma remissão (parcial ou completa) de pelo menos dois meses ou por uma mudança na polaridade do humor (ou seja, de um episódio depressivo para um episódio maníaco ou vice-versa). A definição de ciclagem rápida mais frequentemente citada na literatura (incluindo o DSM-5 e o CID-11) é a de Dunner e Fieve: pelo menos quatro episódios depressivos maiores, maníacos, hipomaníacos ou mistos durante um período de 12 meses.

A literatura que examina o tratamento farmacológico da ciclagem rápida é escassa e não há consenso claro em relação ao seu manejo farmacológico ideal. Os termos "ultrarrápido" e "ultradiano" têm sido aplicados a tipos de transtorno bipolar com ciclagem mais rápida. Pessoas com transtorno bipolar de ciclagem rápida ou com subtipos de ciclagem mais rápida tendem a ser mais difíceis de tratar e menos responsivas a medicamentos do que outras pessoas com transtorno bipolar. Há evidências de que a ciclagem rápida pode ser iatrogênica e causada pelo uso de antidepressivos. Em contraste, antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor não pioram a ciclagem rápida.

Condições psiquiátricas coexistentes

O diagnóstico de transtorno bipolar pode ser complicado pela coexistência (comorbidade) de outras condições psiquiátricas, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno por uso de substâncias, transtornos alimentares, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, fobia social, síndrome pré-menstrual (incluindo transtorno disfórico pré-menstrual) ou transtorno do pânico. Uma análise longitudinal completa dos sintomas e episódios, auxiliada, se possível, por conversas com amigos e familiares, é crucial para estabelecer um plano de tratamento quando essas comorbidades existem. Filhos de pais com transtorno bipolar apresentam com mais frequência outros problemas de saúde mental.

Prevenção

As tentativas de prevenção do transtorno bipolar têm se concentrado no estresse (como adversidades na infância ou famílias altamente conflituosas) que, embora não seja um agente causal específico para o diagnóstico do transtorno bipolar, coloca indivíduos geneticamente e biologicamente vulneráveis em risco de um curso mais grave da doença. Estudos longitudinais indicaram que os estágios maníacos completos são frequentemente precedidos por uma variedade de características clínicas prodrômicas, fornecendo suporte para a ocorrência de um estado de risco do transtorno, no qual uma intervenção precoce poderia prevenir seu desenvolvimento e/ou melhorar seu prognóstico. Perturbações do ritmo circadiano, como viagens através de muitos fusos horários (jet lag), podem desestabilizar o transtorno bipolar e levar a episódios maníacos ou psicóticos.

Tratamento

Ver artigo principal: Tratamento da perturbação bipolar

O objetivo do tratamento é tratar os episódios agudos com segurança por meio de medicação e trabalhar com o paciente na manutenção a longo prazo para prevenir novos episódios e otimizar o funcionamento, utilizando uma combinação de técnicas farmacológicas e psicoterapêuticas. A hospitalização e institucionalização involuntárias já foram práticas aceitáveis, mas novas recomendações para promover os direitos humanos defendem a abolição do tratamento forçado. Em vez de internação hospitalar, os serviços de apoio disponíveis podem incluir centros de acolhimento, visitas de membros de uma equipe de saúde mental comunitária ou de uma equipe de tratamento comunitário, apoio na obtenção de emprego, grupos de apoio liderados por pacientes e programas intensivos ambulatoriais. Estes são, por vezes, denominados programas de internação parcial. Comparativamente à população em geral, as pessoas com transtorno bipolar são menos propensas a praticar exercício físico com frequência. O exercício pode ter benefícios físicos e mentais para pessoas com transtorno bipolar, mas faltam pesquisas sobre o assunto.

Psicossocial

A psicoterapia visa auxiliar a pessoa com transtorno bipolar a aceitar e compreender seu diagnóstico, lidar com vários tipos de estresse, melhorar seus relacionamentos interpessoais e reconhecer sintomas prodrômicos antes de uma recorrência completa. A terapia cognitivo-comportamental (TCC), a terapia familiar e a psicoeducação são as que apresentam maior evidência de eficácia na prevenção de recaídas, enquanto a terapia interpessoal e de ritmo social e a terapia cognitivo-comportamental parecem ser as mais eficazes em relação aos sintomas depressivos residuais. A maioria dos estudos, no entanto, baseou-se apenas no transtorno bipolar tipo I, e o tratamento durante a fase aguda pode ser um desafio particular. Alguns clínicos enfatizam a necessidade de conversar com indivíduos que vivenciam mania, para desenvolver uma aliança terapêutica em apoio à recuperação.

Medicamentos

O lítio é frequentemente usado para tratar o transtorno bipolar e tem as melhores evidências para reduzir o suicídio.

Os medicamentos são frequentemente prescritos para ajudar a melhorar os sintomas, como estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos. Às vezes, uma combinação de medicamentos também pode ser sugerida. A escolha dos medicamentos pode variar dependendo do tipo de episódio do transtorno bipolar ou se a pessoa está apresentando depressão unipolar ou bipolar. Outros fatores a serem considerados ao decidir sobre uma abordagem de tratamento adequada incluem se a pessoa apresenta comorbidades, sua resposta a terapias anteriores, efeitos adversos e o desejo da pessoa de ser tratada.

Estabilizadores de humor

O lítio e os anticonvulsivantes carbamazepina, lamotrigina e ácido valproico são classificados como estabilizadores de humor devido ao seu efeito nos estados de humor no transtorno bipolar.

• O lítio possui as melhores evidências gerais e é considerado um tratamento eficaz para episódios maníacos agudos, prevenindo recaídas e depressão bipolar. O lítio reduz o risco de suicídio, automutilação e morte em pessoas com transtorno bipolar. O lítio é preferido para a estabilização do humor a longo prazo. O tratamento com lítio também está associado a efeitos adversos e demonstrou prejudicar a função renal e tireoidiana ao longo de períodos prolongados.
• O valproato tornou-se um tratamento comumente prescrito e trata eficazmente os episódios maníacos.
• A carbamazepina é menos eficaz na prevenção de recaídas do que o lítio ou o valproato.
• A lamotrigina tem alguma eficácia no tratamento da depressão, e esse benefício é maior em casos mais graves. A lamotrigina pode ter eficácia semelhante à do lítio no tratamento do transtorno bipolar; no entanto, há evidências que sugerem que a lamotrigina é menos eficaz na prevenção de episódios recorrentes de mania.

O valproato e a carbamazepina são teratogênicos e devem ser evitados como tratamento em mulheres em idade fértil, mas a descontinuação desses medicamentos durante a gravidez está associada a um alto risco de recaída. O lítio também é teratogênico no primeiro trimestre, embora possa ser aceitável durante esse período após cuidadosa avaliação dos benefícios e riscos.

A eficácia do topiramato é desconhecida. Os estabilizadores de humor são usados para manutenção a longo prazo, mas não demonstraram capacidade de tratar rapidamente a depressão bipolar aguda. No entanto, vários antipsicóticos atípicos são aprovados pelo FDA dos Estados Unidos para tratar a depressão bipolar.

Antipsicóticos

Os medicamentos antipsicóticos são eficazes para o tratamento de curto prazo de episódios maníacos bipolares e parecem ser superiores ao lítio e aos anticonvulsivantes para esse fim. Vários antipsicóticos atípicos são aprovados pelo FDA para o tratamento da depressão bipolar: lurasidona, quetiapina, a combinação olanzapina-fluoxetina, cariprazina e lumateperona são todos aprovados pelo FDA para depressão no transtorno bipolar. Antipsicóticos atípicos como lurasidona e clozapina também são indicados para depressão bipolar refratária ao tratamento com estabilizadores de humor. A olanzapina é eficaz na prevenção de recaídas, embora as evidências que a sustentam sejam mais fracas do que as evidências para o lítio. Uma revisão de 2006 constatou que o haloperidol era um tratamento eficaz para mania aguda, dados limitados não mostraram diferença na eficácia geral entre haloperidol, olanzapina ou risperidona, e que poderia ser menos eficaz do que o aripiprazol.

Antidepressivos

A monoterapia com antidepressivos não é recomendada no tratamento do transtorno bipolar e não oferece nenhum benefício em relação aos estabilizadores de humor. Os antipsicóticos atípicos são preferidos aos antidepressivos para aumentar os efeitos dos estabilizadores de humor devido à falta de eficácia dos antidepressivos no transtorno bipolar. A FDA aprovou cinco antipsicóticos atípicos especificamente para o tratamento da depressão bipolar. O tratamento do transtorno bipolar com antidepressivos pode acarretar o risco de viradas afetivas, em que a pessoa alterna entre fases depressivas, maníacas ou hipomaníacas, ou estados mistos.

Também pode haver risco de aceleração da alternância entre fases quando antidepressivos são usados no transtorno bipolar, conhecido como ciclagem rápida. O risco de mudanças afetivas é maior na depressão bipolar tipo I; os antidepressivos geralmente são evitados no transtorno bipolar tipo I ou usados apenas com estabilizadores de humor quando considerados necessários. A questão de se os antidepressivos modernos causam mania ou ciclagem rápida no transtorno bipolar é altamente controversa, assim como se os antidepressivos oferecem algum benefício em relação aos estabilizadores de humor isoladamente. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e a bupropiona ainda apresentam risco de ciclagem rápida e virada maníaca, mas este é menor do que o de outros tipos de antidepressivos. Os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina, como a venlafaxina e a duloxetina, os antidepressivos tetracíclicos, como a mirtazapina, e os antidepressivos tricíclicos apresentam taxas mais elevadas de virada maníaca e ciclagem rápida.

Abordagens de tratamento combinadas

Os antipsicóticos atípicos e os estabilizadores de humor usados em conjunto são mais rápidos e eficazes no tratamento da mania do que qualquer uma das classes de medicamentos usadas isoladamente. De acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional de Transtornos Bipolares (ISBD) e da Rede Canadense para Tratamentos de Humor e Ansiedade (CANMAT), um tratamento combinado de primeira linha para a depressão bipolar é o antipsicótico atípico lurasidona mais os estabilizadores de humor lítio ou valproato.

Outras drogas

Aplicações curtas de benzodiazepínicos são usadas em adição a outros medicamentos para efeito calmante até que os estabilizadores de humor se tornem eficazes. A terapia eletroconvulsiva (TEC) é uma forma eficaz de tratamento para distúrbios agudos de humor em pessoas com transtorno bipolar, especialmente quando características psicóticas ou catatônicas são exibidas. A TEC também é recomendada para uso em mulheres grávidas com transtorno bipolar. Uma dose única intravenosa de cetamina pode produzir um efeito antidepressivo rápido, porém transitório, na depressão bipolar, embora as evidências sejam de baixa a muito baixa certeza, e as evidências para outros moduladores de receptores de glutamato ou para remissão sustentada e segurança permaneçam inconclusivas. A gabapentina e a pregabalina não têm eficácia comprovada no tratamento do transtorno bipolar.

Crianças

O tratamento do transtorno bipolar em crianças envolve medicação e psicoterapia. A literatura e a pesquisa sobre os efeitos da terapia psicossocial nos transtornos do espectro bipolar são escassas, dificultando a determinação da eficácia das diversas terapias. Estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos são comumente prescritos. Dentre os primeiros, o lítio é o único composto aprovado pelo FDA para uso em crianças. O tratamento psicológico normalmente combina educação sobre a doença, terapia em grupo e terapia cognitivo-comportamental. A medicação a longo prazo é frequentemente necessária.

Resistência ao tratamento

A resposta insatisfatória de alguns pacientes bipolares ao tratamento forneceu evidências para o conceito de transtorno bipolar resistente ao tratamento. Diretrizes e opções baseadas em evidências para seu manejo foram revisadas em 2020.

Gestão da obesidade

Uma grande proporção (aproximadamente 68%) das pessoas que procuram tratamento para transtorno bipolar são obesas ou têm sobrepeso, e o controle da obesidade é importante para reduzir o risco de outras condições de saúde associadas à obesidade. As abordagens de tratamento incluem métodos não farmacológicos, farmacológicos e cirúrgicos. Exemplos de métodos não farmacológicos incluem intervenções dietéticas, exercícios físicos, terapias comportamentais ou abordagens combinadas. As abordagens farmacológicas incluem medicamentos para perda de peso ou alteração de medicamentos já prescritos. Algumas pessoas com transtorno bipolar que têm obesidade também podem ser elegíveis para cirurgia bariátrica. A eficácia dessas várias abordagens para melhorar ou controlar a obesidade em pessoas com transtorno bipolar não é clara.

Prognóstico

Uma condição crônica com períodos de recuperação parcial ou total entre episódios recorrentes de recaída, o transtorno bipolar é considerado um grave problema de saúde em todo o mundo devido ao aumento das taxas de incapacidade e mortalidade prematura. Também está associado a problemas psiquiátricos e médicos concomitantes, a taxas mais elevadas de mortalidade por causas naturais (por exemplo, doenças cardiovasculares) e a altas taxas de subdiagnóstico ou diagnóstico incorreto inicial, o que causa um atraso no tratamento adequado e contribui para prognósticos mais desfavoráveis. Quando comparadas à população em geral, as pessoas com transtorno bipolar também apresentam taxas mais elevadas de outras comorbidades médicas graves, incluindo diabetes mellitus, doenças respiratórias, HIV e infecção pelo vírus da hepatite C. Após o diagnóstico, continua sendo difícil alcançar a remissão completa de todos os sintomas com os medicamentos psiquiátricos disponíveis atualmente, e os sintomas costumam se agravar progressivamente com o passar do tempo.

A adesão à medicação é um dos fatores mais importantes que podem diminuir a taxa e a gravidade das recaídas e ter um impacto positivo no prognóstico geral. No entanto, os tipos de medicamentos usados no tratamento do TB geralmente causam efeitos colaterais e mais de 75% dos indivíduos com TB tomam seus medicamentos de forma inconsistente por vários motivos. Dos vários tipos do transtorno, a ciclagem rápida (quatro ou mais episódios em um ano) está associada ao pior prognóstico devido às maiores taxas de automutilação e suicídio. Indivíduos diagnosticados com transtorno bipolar que têm histórico familiar da doença apresentam maior risco de episódios maníacos/hipomaníacos mais frequentes. O início precoce e as características psicóticas também estão associados a piores desfechos, assim como os subtipos que não respondem ao lítio.

O reconhecimento e a intervenção precoces também melhoram o prognóstico, uma vez que os sintomas nos estágios iniciais são menos graves e mais responsivos ao tratamento. O início após a adolescência está associado a melhores prognósticos para ambos os sexos, e ser do sexo masculino é um fator de proteção contra níveis mais elevados de depressão. Para as mulheres, um melhor funcionamento social antes do desenvolvimento do transtorno bipolar e ser mãe são fatores de proteção contra tentativas de suicídio.

Funcionamento psicossocial

Alterações nos processos e habilidades cognitivas são observadas em transtornos de humor, sendo as do transtorno bipolar maiores do que as do transtorno depressivo maior. Estas incluem redução da capacidade atencional e executiva e comprometimento da memória. Pessoas com transtorno bipolar frequentemente experimentam um declínio no funcionamento cognitivo durante (ou possivelmente antes) do primeiro episódio, após o qual um certo grau de disfunção cognitiva tipicamente se torna permanente, com comprometimento mais grave durante as fases agudas e comprometimento moderado durante os períodos de remissão. Como resultado, dois terços das pessoas com TB continuam a apresentar comprometimento do funcionamento psicossocial entre os episódios, mesmo quando seus sintomas de humor estão em remissão completa. Um padrão semelhante é observado tanto no TB-I quanto no TB-II, mas pessoas com TB-II apresentam um grau menor de comprometimento. Pessoas com transtorno bipolar têm maior probabilidade relativa de desenvolver demência (por um fator de 2,96) e o lítio reduz essa probabilidade em 49%. O tratamento de manutenção com lítio reduz as taxas de demência para níveis semelhantes aos da população em geral.

Quando o transtorno bipolar ocorre em crianças, ele afeta gravemente e adversamente seu desenvolvimento psicossocial. Crianças e adolescentes com transtorno bipolar apresentam taxas mais elevadas de dificuldades significativas com transtornos por uso de substâncias, psicose, dificuldades acadêmicas, problemas comportamentais, dificuldades sociais e problemas legais. Os déficits cognitivos tipicamente aumentam ao longo do curso da doença. Graus mais elevados de comprometimento correlacionam-se com o número de episódios maníacos e hospitalizações anteriores, e com a presença de sintomas psicóticos. A intervenção precoce pode retardar a progressão do comprometimento cognitivo, enquanto o tratamento em estágios posteriores pode ajudar a reduzir o sofrimento e as consequências negativas relacionadas à disfunção cognitiva.

Apesar das metas excessivamente ambiciosas que frequentemente fazem parte dos episódios maníacos, os sintomas da mania comprometem a capacidade de atingir esses objetivos e muitas vezes interferem no funcionamento social e ocupacional do indivíduo. Um terço das pessoas com transtorno bipolar permanece desempregado por um ano após uma hospitalização por mania. Os sintomas depressivos durante e entre os episódios, que ocorrem com muito mais frequência para a maioria das pessoas do que os sintomas hipomaníacos ou maníacos ao longo da doença, estão associados a uma menor recuperação funcional entre os episódios, incluindo desemprego ou subemprego tanto para o transtorno bipolar tipo I quanto para o tipo II. No entanto, o curso da doença (duração, idade de início, número de hospitalizações e presença ou não de ciclagem rápida) e o desempenho cognitivo são os melhores preditores de resultados de emprego em indivíduos com transtorno bipolar, seguidos pelos sintomas de depressão e anos de escolaridade.

A estigmatização por outros está "associada a maior comprometimento funcional, ansiedade e piores resultados relacionados ao trabalho"; vice-versa, a autoestigmatização está associada a "níveis mais baixos de funcionamento em uma série de domínios e maiores sintomas de depressão e ansiedade".

Recuperação e recorrência

Um estudo naturalístico realizado em 2003 por Tohen e colaboradores, a partir da primeira internação por mania ou episódio misto (representando os casos hospitalizados e, portanto, mais graves), constatou que 50% alcançaram recuperação sindrômica (não preenchendo mais os critérios para o diagnóstico) em seis semanas e 98% em dois anos. Dentro de dois anos, 72% alcançaram recuperação sintomática (ausência total de sintomas) e 43% alcançaram recuperação funcional (retomada do status ocupacional e residencial anterior). No entanto, 40% apresentaram um novo episódio de mania ou depressão dentro de 2 anos após a recuperação sindrômica, e 19% mudaram de fase sem recuperação.

Os sintomas que precedem uma recaída (prodrômicos), especialmente aqueles relacionados à mania, podem ser identificados de forma confiável por pessoas com transtorno bipolar. Tem havido tentativas de ensinar aos pacientes estratégias de enfrentamento ao perceberem tais sintomas, com resultados encorajadores.

Suicídio

O TB pode causar ideação suicida que leva a tentativas de suicídio. Indivíduos cujo transtorno bipolar começa com um episódio depressivo ou afetivo misto parecem ter um prognóstico pior e um risco aumentado de suicídio. Uma em cada duas pessoas com transtorno bipolar tenta suicídio pelo menos uma vez durante a vida, e muitas tentativas são consumadas. A taxa média anual de suicídio é de 0,4–1,4%, o que é de 30 a 60 vezes maior do que a da população em geral. O número de mortes por suicídio em pessoas com transtorno bipolar é de 18 a 25 vezes maior do que o esperado em pessoas da mesma faixa etária sem transtorno bipolar. O risco de suicídio ao longo da vida é muito maior em pessoas com TB, com uma estimativa de 34% das pessoas tentando suicídio e 15–20% morrendo por suicídio.

Os fatores de risco para tentativas de suicídio e morte por suicídio em pessoas com TB incluem idade mais avançada, tentativas de suicídio anteriores, um episódio índice depressivo ou misto (primeiro episódio), um episódio maníaco com sintomas psicóticos, desesperança ou agitação psicomotora presentes durante os episódios, transtorno de ansiedade coexistente, um parente de primeiro grau com transtorno de humor ou suicídio, conflitos interpessoais, problemas ocupacionais, luto ou isolamento social.

Foi demonstrado que o lítio reduz o risco de suicídio em pessoas com transtorno bipolar ou depressão maior a um nível próximo ao da população em geral. Ensaios clínicos randomizados e outros estudos realizados ao longo de mais de 40 anos demonstraram que o lítio é altamente eficaz na redução do suicídio entre pessoas com transtorno bipolar. Além de reduzir o suicídio, o lítio também diminui a mortalidade por todas as causas em pessoas com transtorno bipolar.

Epidemiologia

Impacto do transtorno bipolar no mundo: anos de vida ajustados por incapacidade por 100 mil habitantes em 2004

O transtorno bipolar é a sexta principal causa de incapacidade em todo o mundo e tem uma prevalência ao longo da vida de cerca de 1 a 3% na população geral. No entanto, uma reanálise de dados do National Epidemiological Catchment Area Survey, nos Estados Unidos, sugeriu que 0,8% da população apresenta um episódio maníaco pelo menos uma vez (o limiar diagnóstico para transtorno bipolar I) e outros 0,5% apresentam um episódio hipomaníaco (o limiar diagnóstico para transtorno bipolar II ou ciclotimia). Incluindo critérios diagnósticos subclínicos, como um ou dois sintomas em um curto período de tempo, outros 5,1% da população, totalizando 6,4%, foram classificados como portadores de um transtorno do espectro bipolar. Uma análise mais recente de dados de um segundo National Comorbidity Survey, realizado nos EUA, constatou que 1% atendia aos critérios de prevalência ao longo da vida para transtorno bipolar I, 1,1% para transtorno bipolar II e 2,4% para sintomas subclínicos. As estimativas variam quanto ao número de crianças e jovens adultos com transtorno bipolar. Essas estimativas variam de 0,6 a 15%, dependendo dos diferentes contextos, métodos e encaminhamentos, o que levanta suspeitas de sobrediagnóstico. Uma metanálise sobre transtorno bipolar em jovens no mundo todo estimou que cerca de 1,8% das pessoas entre sete e 21 anos têm transtorno bipolar. Assim como em adultos, acredita-se que o transtorno bipolar em crianças e adolescentes ocorra com frequência semelhante em meninos e meninas.

Existem limitações conceituais e metodológicas, bem como variações nos resultados. Estudos de prevalência do transtorno bipolar são tipicamente conduzidos por entrevistadores leigos que seguem roteiros de entrevista totalmente fixos; as respostas a itens isolados nessas entrevistas podem ter validade limitada. Além disso, os diagnósticos (e, portanto, as estimativas de prevalência) variam dependendo se uma abordagem categórica ou espectral é utilizada. Essa consideração gerou preocupações sobre o potencial tanto para subdiagnóstico quanto para sobrediagnóstico.

A incidência do transtorno bipolar é semelhante em homens e mulheres, bem como em diferentes culturas e grupos étnicos. Um estudo de 2000 da Organização Mundial da Saúde (OMS) constatou que a prevalência e a incidência do transtorno bipolar são muito semelhantes em todo o mundo. A prevalência padronizada por idade por 100 mil variou de 421,0 no Sul da Ásia a 481,7 na África e na Europa para homens e de 450,3 na África e na Europa a 491,6 na Oceania para mulheres. No entanto, a gravidade pode variar amplamente em todo o mundo. As taxas de anos de vida ajustados por incapacidade, por exemplo, parecem ser mais altas em países em desenvolvimento, onde a cobertura médica pode ser pior e os medicamentos menos disponíveis. Nos Estados Unidos, os americanos de origem asiática têm taxas significativamente menores do que seus pares afro-americanos e euro-americanos. Em 2017, o Estudo da Carga Global de Doenças estimou que houve 4,5 milhões de novos casos e um total de 45,5 milhões de casos em todo o mundo.

Condições comórbidas

Pessoas com TB frequentemente apresentam outras condições psiquiátricas coexistentes, como ansiedade (presente em cerca de 71% das pessoas com transtorno bipolar), abuso de substâncias (56%), transtornos de personalidade (36%) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) (10–20%), o que pode aumentar o fardo da doença e piorar o prognóstico. Certas condições médicas também são mais comuns em pessoas com transtorno bipolar em comparação com a população em geral. Isso inclui síndrome metabólica (presente em 37% das pessoas com transtorno bipolar), enxaqueca (35%), obesidade (21%) e diabetes tipo 2 (14%). Isso contribui para um risco de morte duas vezes maior em pessoas com transtorno bipolar em comparação com a população em geral. O hipotireoidismo também é comum, independentemente da escolha do medicamento.

O transtorno por uso de substâncias é uma comorbidade comum no transtorno bipolar; o assunto tem sido amplamente revisado.

Desafios socioeconômicos

Vitimização por criminosos

De acordo com Teplin e outros (2005), pessoas com doenças mentais graves apresentam quatro vezes mais incidências de crimes violentos em comparação com a "população em geral". De acordo com uma revisão sistemática e meta-análise de Kaul e outros (2024), pessoas que acessam serviços psiquiátricos correm maior risco de "vitimização por violência sexual" do que "a população em geral". Para contextualizar, a violência interpessoal foi responsável por 1180 Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALYs) por 100 mil pessoas nas Américas em 2021 (5º lugar em comparação com todas as condições).

Por outro lado, uma metanálise corrigida por Verdolini e outros (2020) constatou que as taxas de comportamento criminoso violento não eram estatisticamente diferentes entre pessoas com TB e pessoas com transtornos por uso de substâncias. Da mesma forma, um artigo de educação continuada da Associação Americana de Psicologia enfatiza,

[...] o importante papel que fatores contextuais, como a pobreza, o bairro e o uso de substâncias, desempenham na prática de atos de violência por pessoas com transtornos mentais graves, bem como por aquelas sem transtornos mentais.

Sem-teto e instabilidade habitacional

Prevalência do transtorno bipolar

Estudos demonstraram que o transtorno bipolar ocorre em taxas significativamente mais elevadas entre pessoas em situação de rua em comparação com a população em geral. Uma metanálise e revisão sistemática de 2024 estima que haja uma prevalência global de aproximadamente 8% de transtorno bipolar entre indivíduos em situação de rua, o que é várias vezes maior do que as médias populacionais. Revisões anteriores também encontraram taxas elevadas de até 6–9%, mas as estimativas variam dependendo dos critérios diagnósticos e do desenho do estudo. Pesquisadores observaram uma heterogeneidade substancial nas estimativas de prevalência relatadas, o que pode refletir diferenças metodológicas entre os estudos, incluindo variações na definição de situação de rua, métodos diagnósticos e características da amostra.

Fatores de risco

O transtorno bipolar está associado a vários fatores de risco para a situação de sem-teto, incluindo encarceramento, uso de substâncias e instabilidade socioeconômica. Nos Estados Unidos, foi relatado que, entre veteranos de guerras com transtorno bipolar, 55% relataram ter ficado sem-teto em algum momento de suas vidas e 12% haviam ficado sem-teto nas últimas quatro semanas. A situação de sem-teto também foi fortemente associada ao encarceramento prévio e ao uso concomitante de substâncias, o que destaca a relação cíclica entre instabilidade social e doença mental.

Além disso, indivíduos com transtorno bipolar que vivenciam a situação de rua frequentemente apresentam início precoce da doença, episódios maníacos ou depressivos mais frequentes e baixa adesão à medicação. Isso pode aumentar a probabilidade de recaída e perda da moradia.

Determinantes sociais como pobreza, desemprego e estigma também aumentam a vulnerabilidade tanto ao transtorno bipolar quanto à situação de sem-teto. Uma vez em situação de sem-teto, fatores como estresse, privação de sono e exposição a ambientes inseguros são muito prevalentes e podem piorar os sintomas de humor, tornando a recuperação e a reintegração duradouras ainda mais difíceis.

Acesso a assistência médica

Pessoas em situação de rua enfrentam barreiras significativas para acesso a tratamento de saúde mental consistente e de qualidade. Um estudo com mais de 10 mil pacientes com doenças mentais graves no sistema público de saúde constatou que pacientes em situação de rua tinham menor probabilidade de possuir plano de saúde, capacidade de manter cuidados contínuos e maior probabilidade de recorrer a serviços de emergência em comparação com indivíduos com moradia fixa. Interrupções no tratamento contribuem para baixa adesão aos planos de tratamento, maiores taxas de internação psiquiátrica e piores resultados a longo prazo. Indivíduos com transtorno bipolar necessitam de gerenciamento consistente de medicamentos e monitoramento terapêutico, mas condições de vida instáveis dificultam bastante o atendimento dessas necessidades.

Limitações

A pesquisa sobre a prevalência do transtorno bipolar na população sem-teto é limitada pelas diferentes definições de sem-teto e pelas dificuldades em acompanhar indivíduos em constante movimento, bem como pelas variações nos métodos diagnósticos entre os estudos. Como resultado, as estimativas atuais podem estar subestimadas. A expansão de modelos integrados de atendimento que combinem tratamento psiquiátrico com moradia e serviços sociais tem sido sugerida como uma abordagem potencial para melhorar a estabilidade a longo prazo e reduzir o uso de serviços de emergência.

História

Ver artigo principal: História do transtorno bipolar

O psiquiatra alemão Emil Kraepelin foi o primeiro a distinguir entre a doença maníaco-depressiva e a "demência precoce" (hoje conhecida como esquizofrenia) no final do século XIX.

No início do século XIX, a lipemania do psiquiatra francês Jean-Étienne Dominique Esquirol, uma de suas monomanias afetivas, foi a primeira elaboração do que viria a ser a depressão moderna. A base da atual conceituação da doença bipolar remonta à década de 1850. Em 1850, Jean-Pierre Falret descreveu a "loucura circular" (la folie circulaire); a palestra foi resumida em 1851 na Gazette des hôpitaux ("Diário Hospitalar"). Três anos depois, em 1854, Jules-Gabriel-François Baillarger (1809-1890) descreveu à Académie Nationale de Médecine Imperial Francesa uma doença mental bifásica que causava oscilações recorrentes entre mania e melancolia, que ele denominou la folie à double forme ("loucura em dupla forma"). Artigo original de Baillarger, "De la folie à double forme", apareceu na revista médica Annales médico-psychologiques (Anais médico-psicológicos) em 1854.

Esses conceitos foram desenvolvidos pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1856–1926), que, usando o conceito de ciclotimia de Kahlbaum, categorizou e estudou o curso natural de pacientes bipolares não tratados. Ele cunhou o termo psicose maníaco-depressiva, após observar que períodos de doença aguda, maníaca ou depressiva, eram geralmente pontuados por intervalos relativamente assintomáticos, nos quais o paciente era capaz de funcionar normalmente.

O termo "reação maníaco-depressiva" apareceu na primeira versão do DSM em 1952, influenciado pelo legado de Adolf Meyer. A subdivisão em transtornos depressivos "unipolares" e transtornos bipolares tem sua origem no conceito de Karl Kleist – desde 1911 – de transtornos afetivos unipolares e bipolares, que foi usado por Karl Leonhard em 1957 para diferenciar entre transtorno unipolar e bipolar na depressão. Esses subtipos têm sido considerados condições separadas desde a publicação do DSM-III. Os subtipos bipolar II e ciclagem rápida foram incluídos desde o DSM-IV, com base em trabalhos da década de 1970 de David Dunner, Elliot Gershon, Frederick Goodwin, Ronald Fieve e Joseph Fleiss.

Sociedade e cultura

A revelação pública do transtorno bipolar da cantora Rosemary Clooney fez dela uma das primeiras celebridades a falar sobre doenças mentais.

Custo

Os Estados Unidos gastaram aproximadamente 202,1 bilhões de dólares com pessoas diagnosticadas com transtorno bipolar tipo I (excluindo outros subtipos de transtorno bipolar e pessoas não diagnosticadas) em 2015. Uma análise estimou que o Reino Unido gastou aproximadamente 5,2 bilhões de libras esterlinas com o transtorno em 2007. Além dos custos econômicos, o transtorno bipolar é uma das principais causas de incapacidade e perda de produtividade em todo o mundo. Pessoas com TB geralmente apresentam maior grau de incapacidade, menor nível de funcionamento, maior duração da doença e maiores taxas de absenteísmo no trabalho e menor produtividade quando comparadas a pessoas com outros transtornos mentais. A diminuição da produtividade observada em quem cuida de pessoas com transtorno bipolar também contribui significativamente para esses custos.

Movimentos de conscientização

Há problemas generalizados com o estigma social, estereótipos e preconceito contra indivíduos com diagnóstico de transtorno bipolar. Em 2000, a atriz Carrie Fisher tornou público seu diagnóstico de transtorno bipolar. Ela se tornou uma das defensoras mais reconhecidas das pessoas com transtorno bipolar aos olhos do público e lutou fervorosamente para eliminar o estigma em torno das doenças mentais, incluindo o transtorno bipolar. Stephen Fried, que escreveu extensivamente sobre o assunto, observou que Fisher ajudou a chamar a atenção para a cronicidade do transtorno, sua natureza recidivante e que as recaídas do transtorno bipolar não indicam falta de disciplina ou falhas morais. Desde que foi diagnosticado aos 37 anos, o ator Stephen Fry tem se empenhado em aumentar a conscientização sobre a condição, com seu documentário de 2006, Stephen Fry: The Secret Life of the Manic Depressive. Num esforço para aliviar o estigma social associado ao transtorno bipolar, o maestro Ronald Braunstein cofundou a Orquestra ME/2 com sua esposa Caroline Whiddon em 2011. Braunstein foi diagnosticado com transtorno bipolar em 1985 e seus concertos com a Orquestra ME/2 foram concebidos para criar um ambiente de apresentação acolhedor para seus colegas músicos, além de aumentar a conscientização pública sobre doenças mentais.

Vários autores escreveram sobre o transtorno bipolar e muitas pessoas bem-sucedidas discutiram abertamente suas experiências com ele. Kay Redfield Jamison, psicóloga clínica e professora de psiquiatria na Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, descreveu seu próprio transtorno bipolar em seu livro de memórias Uma Mente Inquieta (1995). É provável que Grigory Potemkin, estadista russo e suposto marido de Catarina, a Grande, tenha sofrido de algum tipo de transtorno bipolar. Várias celebridades também compartilharam publicamente que têm transtorno bipolar; além de Carrie Fisher e Stephen Fry, incluem-se Catherine Zeta-Jones, Mariah Carey, Kanye West, Jane Pauley, Demi Lovato, Selena Gomez, e Russell Brand.

John Adams, presidente dos Estados Unidos de 1787 a 1801, provavelmente sofria de transtorno bipolar tipo II, embora a condição ainda não tivesse sido nomeada na época. Adams apresentava períodos de intensa atividade, temperamento explosivo e "mania", alternando com momentos de profunda depressão e retraimento, como um período documentado de cinco dias de grave retraimento com baixa energia enquanto estava na Holanda. Benjamin Franklin observou que Adams "é sempre um homem honesto, muitas vezes sábio, mas às vezes e em algumas coisas, absolutamente fora de si".

O Dia Mundial do Transtorno Bipolar é comemorado em 30 de março, aniversário de Vincent Van Gogh. O objetivo do dia é eliminar o estigma associado ao transtorno bipolar. É patrocinado pela Sociedade Internacional de Transtornos Bipolares, pela Fundação Internacional de Transtorno Bipolar e pela Rede Asiática de Transtorno Bipolar (ANBD).

Representações da mídia

Em Mr. Jones (1993), o personagem titular (Richard Gere) oscila entre um episódio maníaco e uma fase depressiva, passando um tempo em um hospital psiquiátrico e exibindo muitas das características da síndrome. Em The Mosquito Coast (1986), Allie Fox (Harrison Ford) exibe algumas características, incluindo imprudência, grandiosidade, aumento da atividade direcionada a objetivos e labilidade de humor, bem como alguma paranoia. Psiquiatras sugeriram que Willy Loman, o personagem principal da peça clássica de Arthur Miller, Death of a Salesman, tem transtorno bipolar.

O drama de 2009, 90210, apresentou um personagem, Silver, que foi diagnosticado com transtorno bipolar. Os personagens Jean Slater e Stacey Slater, da novela da BBC EastEnders, foram diagnosticados com o transtorno. A história de Stacey foi desenvolvida como parte da campanha Headroom da BBC. A novela do Channel 4, Brookside, já havia apresentado uma história sobre transtorno bipolar quando o personagem Jimmy Corkhill foi diagnosticado com a condição. A protagonista Carrie Mathison, do drama político de suspense Homeland, da Showtime, de 2011, tem transtorno bipolar, que ela mantém em segredo desde os tempos de escola. O drama médico da ABC de 2014, Black Box, apresentou um neurocientista de renome mundial com transtorno bipolar. Na série de TV Dave, o personagem principal homônimo, interpretado por Lil Dicky como uma versão ficcional de si mesmo, é um aspirante a rapper. O animador de palco de Lil Dicky na vida real, GaTa, também interpreta a si mesmo. Em um episódio, após ficar sem medicação e ter uma crise, GaTa confessa em lágrimas que tem transtorno bipolar. GaTa tem transtorno bipolar na vida real, mas, assim como seu personagem na série, ele consegue controlá-lo com medicação.

Desde 2024, Nicola Coughlan contracena com Lydia West na série de comédia dramática britânica Big Mood, do Channel 4. Coughlan interpreta o papel principal de Maggie, que foi diagnosticada com transtorno bipolar. A série acompanha duas melhores amigas enquanto elas lidam com a amizade em meio a uma crise de saúde mental.

Criatividade

Uma ligação entre doença mental e sucesso profissional ou criatividade tem sido sugerida, inclusive em relatos de Sócrates, Sêneca, o Jovem, e Cesare Lombroso. Apesar da proeminência na cultura popular, a ligação entre criatividade e transtorno bipolar não foi rigorosamente estudada. Essa área de estudo também é provavelmente afetada por viés de confirmação. Algumas evidências sugerem que algum componente hereditário do transtorno bipolar se sobrepõe a componentes hereditários da criatividade. Além disso, embora os estudos sobre a frequência do transtorno bipolar em amostras populacionais criativas tenham apresentado resultados conflitantes, o transtorno bipolar em sua forma completa em amostras criativas é raro.

Populações especiais

Crianças

Ver artigo principal: Transtorno bipolar pediátrico

O lítio é o único medicamento aprovado pela FDA para o tratamento da mania em crianças.

Na década de 1920, Kraepelin observou que episódios maníacos são raros antes da puberdade. Em geral, o transtorno bipolar em crianças não era reconhecido na primeira metade do século XX. Essa questão diminuiu com o aumento da adesão aos critérios do DSM na segunda metade do século XX. O diagnóstico de transtorno bipolar na infância, embora anteriormente controverso, ganhou maior aceitação entre psiquiatras da infância e adolescência. O número de crianças e adolescentes americanos diagnosticados com transtorno bipolar em hospitais comunitários quadruplicou, atingindo taxas de até 40% em 10 anos no início do século XXI, enquanto em clínicas ambulatoriais dobrou, chegando a 6%. Estudos que utilizam os critérios do DSM mostram que até 1% dos jovens podem ter transtorno bipolar. O DSM-5 estabeleceu um diagnóstico — transtorno disruptivo da desregulação do humor — que abrange crianças com irritabilidade persistente de longo prazo que às vezes eram diagnosticadas erroneamente como tendo transtorno bipolar, distinta da irritabilidade no transtorno bipolar que é restrita a episódios de humor discretos.

Adultos

O transtorno bipolar, em média, começa na idade adulta. O transtorno bipolar tipo 1, em média, começa aos 18 anos de idade, e o transtorno bipolar tipo 2, em média, aos 22 anos. No entanto, a maioria das pessoas adia a busca por tratamento por uma média de 8 anos após o início dos sintomas. O TB é frequentemente diagnosticado erroneamente com outros transtornos psiquiátricos. Não há associação definitiva entre raça, etnia ou nível socioeconômico (NSE). Adultos com transtorno bipolar relatam ter uma qualidade de vida inferior, mesmo fora de um episódio maníaco ou depressivo. O transtorno bipolar pode causar tensão no casamento e em outros relacionamentos, no trabalho e no funcionamento diário, assim como está associado a taxas mais altas de desemprego. A maioria tem dificuldade em manter um emprego, o que pode levar a problemas de acesso à saúde, resultando em um declínio ainda maior em sua saúde mental devido à falta de tratamento, como medicamentos e terapia.

Idosos

O transtorno bipolar é incomum em pacientes idosos, com uma prevalência ao longo da vida estimada em 1% em pessoas com mais de 60 anos e uma prevalência em 12 meses de 0,1 – 0,5% em pessoas com mais de 65 anos. Apesar disso, ele é sobrerrepresentado em internações psiquiátricas, representando de 4 – 8% das internações em unidades de psiquiatria geriátrica, e a incidência de transtornos de humor está aumentando de forma geral com o envelhecimento da população. Episódios depressivos geralmente se manifestam com distúrbios do sono, fadiga, desesperança em relação ao futuro, lentidão de pensamento e dificuldade de concentração e memória; os três últimos sintomas são observados no que é conhecido como pseudodemência. As características clínicas também diferem entre aqueles com transtorno bipolar de início tardio e aqueles que o desenvolveram precocemente; o primeiro grupo apresenta episódios maníacos mais leves, alterações cognitivas mais proeminentes e um histórico de pior funcionamento psicossocial, enquanto o segundo apresenta mais comumente episódios afetivos mistos e tem um histórico familiar mais forte da doença. Os idosos com transtorno bipolar apresentam alterações cognitivas, particularmente nas funções executivas, como o pensamento abstrato e a alternância entre conjuntos cognitivos, bem como a concentração por longos períodos e a tomada de decisões.

Notas e referências