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Als Agoraphobie (Platzangst) bezeichnet man Angststst�rungen, die mit einer ausgepr�gten Angst vor �ffentlichen Orten, wie zum Beispiel Innenst�dten, Kaufh�usern, Superm�rkten usw., vor Reisen und/oder oder vor dem Verlassen des Hauses einhergehen.
Diese Angst kann sich im Verlauf so sehr verst�rken, dass bei den Erkrankten alleine der Gedanke, ihre Wohnung verlassen zu m�ssen, zu ausgepr�gten negativen Gef�hlen wie zum Beispiel Angst, Unsicherheit, Hilflosigkeit usw. f�hren kann.
Auch wenn die Agoraphobie urspr�nglich als “Platzangst” bezeichnet wurde, steht bei den meisten Erkrankten nicht die Angst “vor einem bestimmten Platz bzw. Ort” im Vordergrund. Die Betroffenen leiden vielmehr an einer generellen Sorge, in der �ffentlichkeit “hilflos” zu werden.
Diese Angst kann sich im Verlauf immer mehr steigern, so dass es auch zum Auftreten von sehr unangenehmen k�rperlichen Missempfindungen mit Herzrasen, Atemnot, �belkeit, Schwindel usw. kommen kann. Wenn diese k�rperlichen Angstsymptome pl�tzlich und attackenf�rmig auftreten, spricht man von so genannten Panikattacken bzw. einer Panikst�rung.
Urspr�nglich wurde unter dem Begriff Agraphobie die �Platzangst“, also die Angst vor gro�en �ffentlichen Pl�tzen, verstanden.
Heutzutage wird der Begriff “Agoraphobie” weiter gefasst und bezeichnet allgemein �ngste vor �ffentlichen Orten, vor Reisen und/oder vor dem Verlassen des Hauses.
Bei den meisten Betroffenen besteht neben der vordergr�ndigen Angst vor dem Verlassen des Hauses eine viel schwerwiegendere Angst davor, an �ffentlichen Orten hilflos oder anderen Menschen “ausgeliefert” zu sein.
Diese tiefer liegenden �ngste verursachen zumeist den wirklichen Leidensdruck der Betroffenen.
Dies erkl�rt den gro�en Unterschied der Agoraphobie zu den spezifischen Phobien, wie z.B. der Angst vor Spinnen, bei denen h�ufig eine eng objekt- oder situationsbezogene Angst besteht. Die Agoraphobie wird in Fachkreisen deswegen auch als eine so genannte Pseudophobie bezeichnet. In der Therapie der Agoraphobie muss deswegen beachtet werden, dass nicht nur die “oberfl�chlichen” �ngste behandelt werden, sondern dass auch die dahinter stehenden Sorgen und Bef�rchtungen der Betroffenen ad�quat in die Behandlung mit einbezogen werden.
Agoraphobie: Begriffsentstehung und Klassifikation
Carl Westphal
Der Begriff Agoraphobie wurde 1872 von dem deutschen Psychiater Carl Westphal eingef�hrt, abgeleitet von den griechischen Worten αγορά (agor�) �Markt(-platz)“ und φόβος (ph�bos) �Furcht“), zu deutsch auch Platzfurcht bzw. Platzangst.
Westphal schrieb, dass es sich bei der Agoraphobie um eine ”neuropathische Erscheinung” handele, bei der es den Kranken “nicht m�glich sei, �ber freie Pl�tze und durch gewisse Stra�en zu gehen und sie aus Furcht vor solchen Wegen in der Freiheit ihrer Bewegungen” eingeschr�nkt seien (vgl. Westphal 1872).
Zu dem von ihm gew�hlten Begriff “Agoraphobie” erg�nzte Westphal: “Diese Furcht vor dem Durchschreiten von Pl�tzen resp. Strassen stellte derart das Hauptph�nomen dar, dass ich, obwohl sie sich noch auf gewisse andere Situationen bezog, und daher die gew�hlte Bezeichnung nicht ganz ersch�pfend ist, das Wort Agoraphobie, Platzfurcht, daf�r bilden zu k�nnen meinte.”(vgl. Westphal 1872).
Bei den meisten Betroffenen besteht neben der Agoraphobie auch eine Panikst�rung, in deren Rahmen schwere Angstattacken mit diversen k�rperlichen Symptomen wie Herzrasen, Schwindel, Atemnot usw. auftreten k�nnen.
In den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts wurden Angsterkrankungen wie die Agoraphobie und die Panikst�rung - gepr�gt durch die Arbeiten von Sigmund Freud und Josef Breuer - vorrangig mit den Begriffen Angstneurose (�ngste ohne situative Ausl�ser) und Angsthysterie (�ngste mit situativen Ausl�sern) beschrieben (vgl. Breuer / Freud 1895).
Erst 1980, �ber einhundert Jahre nach den Beschreibungen von Carl Westphal, wurden die Bezeichnungen “Agoraphobie” und “Panikst�rung” mit dem DSM-III in die medizinischen Klassifikationssysteme aufgenommen, die Aufnahme in die International Classification of Diseases erfolgte erst mit der Einf�hrung der ICD-10.
Die Lebenszeitpr�valenz der Agoraphobie mit/ohne Panikst�rung wird auf ca. 5% gesch�tzt. Die 12-Monats-Pr�valenz wird in den Industriel�ndern auf ca. 1-2% gesch�tzt.
Die Agoraphobie ist durch so genannte situative �ngste an �ffentlichen Orten au�erhalb des eigenen Hauses gekennzeichnet. Dies k�nnen �ngste vor Menschenansammlungen, Kaufh�usern, �ffentlichen Verkehrsmitteln, Theater- oder Restaurantbesuchen usw. sein. Zus�tzlich werden auch �ngste vor dem alleine Reisen oder vor Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause zur Agoraphobie gez�hlt. Wie oben schon beschrieben besteht im Hintergrund zumeist eine tiefe Angst vor dem Alleinsein, die sich letztendlich durch die situativen �ngste �u�ert.
Die meisten Betroffenen haben dabei nicht nur vor einer Situation Angst sondern kennen einen breites Spektrum an angstausl�senden Situationen.
H�ufig erleben die Betroffenen auch ein Ausweiten ihrer �ngste, die vielleicht �nur“ als �ngste vor einer bestimmten Situation begonnen haben und die sich im Verlauf auf immer mehr �ffentliche R�ume ausgeweitet haben, so dass sich die Lebensqualit�t und das soziale Wirkungsfeld der Betroffenen immer mehr verschlechtern.
Erwartungsangst und Vermeidungsverhalten
Viele Betroffene kennen eine ausgepr�gte Erwartungsangst, die sie schon vor dem Betreten der �ffentlichen Orte au�erordentlich belastet. Diese Erwartungsangst f�hrt sehr h�ufig zu einem Vermeidungsverhalten mit dem die Betroffenen (bewusst oder unbewusst) versuchen, die aversiven Angstsymptome zu vermindern oder zu umgehen.
Die Vermeidung hat zur Konsequenz, dass die Betroffenen zumindest kurzfristig eine Spannungsreduktion erleben. Langfristig f�hrt das Vermeidungsverhalten jedoch dazu, dass der Lebensraum der Betroffenen immer weiter eingeschr�nkt wird und sich die Angsterkrankung immer weiter verst�rkt.
Bei der Vermeidung kann in ein Vermeidungsverhalten (also dem Nichtaufsuchen oder Verlassen der angstbesetzten Situation) und ein gedankliches (kognitives) Vermeiden unterschieden werden. Beim gedanklichen Vermeiden versuchen die Betroffenen (unbewusst) ihre �ngste z.B. durch Ablenkung, st�ndige R�ckversicherungen oder besondere Eile (�Augen zu und durch...“) zu mindern.
K�rperliche Symptome
In der angstbesetzten Situation oder bei dem Gedanken an diese Situation k�nnen verschiedene vegetative Symptome wie Herzklopfen, erh�hte Herzfrequenz, Schwei�ausbr�che, Schwindel, Zittern und/oder Mundtrockenheit auftreten. Viele Betroffene kennen auch Beschwerden im Brustkorb oder im Bauch wie Atembeschwerden, Beklemmungsgef�hl, Brustschmerzen, �belkeit, Durchfall oder Bauchschmerzen.
Psychische Symptome
Auch psychische Symptome wie das Gef�hl von Unsicherheit, Schw�che oder Benommenheit treten h�ufig auf. Zus�tzlich kann es auch zu einer sogenannten “Derealisation” kommen, d.h. dem Gef�hl, dass Objekte unwirklich sind, oder zu einer “Depersonalisation”, also dem Gef�hl, man selbst sei �nicht wirklich hier“.
Allgemeinsymptome
Daneben k�nne diverse unspezifische Allgemeinsymptome wie Hitzewallungen, K�lteschauer, Gef�hllosigkeit, Kribbelgef�hle usw. auftreten.
Platzangst (Agoraphobie) oder Raumangst (Klaustrophobie)?
Platzangst (Agoraphobie)
Wie oben bereits beschrieben bezeichnet man �ngste vor �ffentlichen Orten, vor dem Alleine verreisen usw., also insgesamt alle �ngste, die mit der Sorge verbunden sind, an �ffentlichen Orten hilflos zu sein oder peinlich aufzufallen, als Platzangst (Agoraphobie).
Raumangst (Klaustrophobie)
Umgangssprachlich kommt es dabei oft zu Verwechselungen mit der Angst vor dem Eingeschlossensein in Engen R�umen, der so genannten Klaustrophobie (Raumangst). Bei der Klaustrophobie handelt es sich aber um eine so genannte Spezifische Phobie, die durch die eben genannten �ngste vor dem Eingeschlossen sein gekennzeichnet ist.
Gemeinsamkeiten von Platzangst und Klaustrophobie
Die Platzangst (Agoraphobie) und Raumangst (Klaustrophobie) haben zun�chst einmal gemein, dass es sich bei beiden Ph�nomenen um “echte” Erkrankungen, so genannte Angstst�rungen, handelt - und nicht etwa um ein Zeichen von pers�nlicher Schw�che oder fehlender Ausdauer.
Beide Erkrankungen sind mit der gro�en Sorge der Betroffenen verbunden, an bestimmten Orten bzw. in bestimmten Situationen hilflos und ausgeliefert zu sein.
Beide Erkrankungen lassen sich im Normalfall gut behandeln. Am h�ufigsten wird dazu die so genannte Kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt. Dabei muss jedoch sowohl bei der Agoraphobie wie auch bei der Klaustrophobie beachtet werden, dass sich hinter den vordergr�ndigen �ngsten “vor dem Kaufhaus” oder “vor der Keller” oftmals viel tiefschichtigere Sorgen und �ngste der Betroffenen verbergen, wie zum Beispiel die Angst vor Kontrollverlust, die Angst zu Sterben, die Angst seine Kinder nicht aufwachsen zu sehen usw. Ohne eine ad�quate (Mit-)Behandlung dieser tiefer liegenden �ngste kann es sonst im Verlauf zu einem Wiederauftreten der Agoraphobie bzw. der Klaustrophobie kommen.
Zur Therapie der Agoraphobie werden vorrangig die Psychotherapie sowie die Pharmakotherapie eingesetzt. Die Psychotherapie erfolgt zun�chst mit enger therapeutischer Unterst�tzung. Im Behandlungsverlauf ist es jedoch wichtig, dass die Betroffenen erlernen, wie sie auch alleine - also ohne ihre Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten - ihre �ngste meistern k�nnen, damit sie nicht auf Dauer auf therapeutische Unterst�tzung angewiesen sind.
Dabei ist es in der Therapie der Agoraphobie sehr wichtig zu beachten, dass die Angst der Betroffenen zumeist gar nicht alleine auf das oben beschrieben Objekt (“Kaufhaus”, “Platz”) bzw. eine bestimmte Situation bezogen ist. In der Agoraphobie besteht zwar vordergr�ndig auch eine Angst ”vor dem Kaufhaus...” oder “vor dem Platz...”, das wirkliche Geschehen ist aber zumeist viel komplexer.
Gegebenenfalls kann es vor�bergehend notwendig sein, dass die Betroffenen Medikamente gegen ihre �ngste einnehmen. Diese sollten jedoch eher unterst�tzend eingesetzt werden und eine Psychotherapie nicht ersetzen.
Zu Beginn der Behandlung ist es wichtig, dass die Betroffenen zusammen mit ihren Therapeutinnen bzw. Therapeuten ein Krankheitsmodell entwickeln. Das Krankheitsmodell soll den Betroffenen erkl�ren, welche Gedanken und Verhaltensweisen ihre �ngste aufrecht erhalten oder verst�rken k�nnen und welche Behandlungsm�glichkeiten es gibt.
Expositionstherapie
Die Expositionstherapie, auch Konfrontationstherapie genannt, ist eine der wirksamsten Behandlungsmethoden in der Therapie der Agoraphobie. Die Betroffenen erarbeiten bei dieser Behandlungsmethode zun�chst zusammen mit ihren Therapeuten, welche Situationen die �ngste ausl�sen und welches Vermeidungsverhalten eventuell eingesetzt wird.
Nach einer ausf�hrlichen Vorbereitung, in der z.B. �bungen wie die Hyperventilation durchgef�hrt werden, k�nnen die Betroffenen in den Expositionen - unterst�tzt durch ihre Therapeuten - lernen, wie sie die angstbesetzten Situationen wieder aufsuchen k�nnen. Im weiteren Verlauf erlernen die Betroffenen, wie sie auch eigenst�ndig ohne Begleitung des Therapeuten Expositionen wirksam durchf�hren k�nnen.
Hierdurch k�nnen sie ihre Selbstwirksamkeit wieder erheblich verbessern und ihr Selbstwertgef�hl wesentlich steigern. Im Vergleich zur reinen Gespr�chstherapie ist die Expositionstherapie ein wirksameres, jedoch auch sehr aufwendiges Therapieverfahren, das m�glichst nur von Therapeuten mit gro�en Erfahrungen in der Angsttherapie eingesetzt werden sollte.
Neben der Expositionstherapie ist es wichtig, dass die Betroffenen Strategien zum Unterbrechen ihrer belastenden Gedanken kennen lernen und erfahren, wie sie diese Gedanken in hilfreiche Kognitionen ver�ndern k�nnen. Hierzu gibt es verschiedene Techniken, wie z.B. das so genannte kognitive Umstrukturieren, die im Rahmen der Therapie erarbeitet werden k�nnen.
Daneben ist es wichtig, in der Therapie nach Ausl�sern und aufrechterhaltenden Bedingungen f�r die �ngste zu suchen und alternative Bew�ltigungsstrategien f�r belastende, angstbesetzte Situationen zu finden.
Falls erforderlich kann gegebenenfalls eine auch eine medikament�se Behandlung erfolgen. Typische Medikamente, die in der Behandlung der Agoraphobie eingesetzt werden sind die so genannten Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sowie bestimmte Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) und bestimmte Trizyklische Antidepressiva.
Zur Behandlung der Agoraphobie / Panikst�rung k�nnen bestimmte SSRI (z.B. Paroxetin, Citalopram, Escitalopram, Sertralin) eingesetzt werden. Da diese insgesamt weniger Nebenwirkungen zeigen als die Trizyklischen Antidepressiva besteht h�ufig eine bessere Compliance in der Medikamenteneinnahme. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass die SSRI insbesondere zu Behandlungsbeginn auch Unruhe und Erregungszust�nde hervorrufen k�nnen, weswegen eine einschleichende Dosierung erfolgen sollte.
Die Agoraphobie kann auch mit trizyklischen Antidepressiva (TZA) behandelt werden. Das trizyklische Antidepressivum Imipramin, dem 1962 als erstem Medikament die Wirksamkeit bei Panikattacken nachgewiesen wurde, wird weiterhin in der Behandlung der Panikst�rung bzw. der Agoraphobie mit Panikst�rung eingesetzt, gilt in Deutschland aber nicht als Mittel der ersten Wahl. Die Patienten sollten unbedingt vor Behandlungsbeginn dar�ber informiert werden, dass die Wirkung des Imipramins erst nach ca. 2 bis 6 Wochen einsetzt, da sonst vorzeitige Therapieabbr�che drohen. Da Imipramin insbesondere zu Behandlungsbeginn unerw�nschte Wirkungen wie Unruhe, �ngste, Schlafst�rungen etc. hervorrufen kann, sollte die Medikation einschleichend erfolgen. Empfohlen wird z.B. ein Beginn mit einer Tagesdosis von 10mg und dann Steigerung in 10- oder 25mg-Schritten bis auf eine Dosis von ca. 100-150mg/d. Als weitere Nebenwirkungen k�nnen anticholinerge Symptome wie Mundtrockenheit, Schwindel, Obstipation oder Miktionsst�rungen auftreten.
Auch das Absetzen des Imipramins sollte schrittweise �ber mehrere Wochen erfolgen um m�gliche Absetzsymptome zu vermeiden. Die Behandlungsdauer sollte je nach Vertr�glichkeit und Symptomatik mindestens ein halbes bis eineinhalb Jahre betragen um R�ckf�lle durch zu fr�hes Absetzen zu vermeiden.
Das trizyklische Antidepressivum Clomipramin kann alternativ zur Behandlung der Panikst�rung eingesetzt werden.
Viele Patienten erhalten zu Beginn ihrer Erkrankung zun�chst Benzodiazepine �zur Beruhigung“ verschrieben. Benzodiazepine bewirken zwar in der einzelnen Panikattacke eine kurzfristige Besserung, langfristig bestehen jedoch diverse Probleme wie Gew�hnungs- und Abh�ngigkeitseffekte. Viele Patienten entwickeln aufgrund der schnellen Wirkung der Benzodiazepine im Verlauf eine psychische Abh�ngigkeit und trauen sich nur noch aus dem Haus, wenn sie �ihre Tablette“ dabei haben. Dies l�uft jedoch allen psychotherapeutischen Ans�tzen welche die Selbstwirksamkeit der Patienten steigern wollen kontr�r. Der Einsatz von Benzodiazepinen sollte deswegen m�glichst vermieden werden oder - wenn �berhaupt - m�glichst nur wenige Wochen andauern.
F�r weitere Informationen zu den oben beschriebenen Medikamenten beachten Sie bitte unbedingt die aktuellen Informationen der Hersteller sowie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker! F�r die Richtigkeit, Vollst�ndigkeit und Aktualit�t der oben aufgef�hrten Informationen kann keine Haftung �bernommen werden.
“Agoraphobie und Panikst�rung” von Silvia Schneider und J�rgen Margraf ist inzwischen so etwas wie ein Klassiker im Bereich der Angsttherapie. Die Hintergr�nde der Agoraphobie und der Panikst�rung sowie deren Therapiem�glichkeiten werden dargestellt und mit praktischen Vorschl�gen f�r die Therapie erg�nzt. Das Buch eignet sich gut dazu, einen kurzgefassten �berblick �ber Ursachen, St�rungsmodell und Therapie der Agoraphobie und Panikst�rung zu bekommen.
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Deutsche Gesellschaft f�r Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (Hrsg.) (2000). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen. In: Dengler W, Selbmann HK (Hrsg.). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen. Steinkopff-/Springer-Verlag.
Deutsche Gesellschaft f�r Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (Hrsg.) (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen St�rungen im S�uglings-, Kindes- und Jugendalter. 3. Auflage. Deutscher �rzte-Verlag.
National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE (2011). Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. NICE clinical guideline 113. Full text (pdf) >>
Agoraphobie: Begriffsentstehung
Breuer J, Freud S (1895). Studien �ber Hysterie. Leipzig, Wien: Franz Deuticke.
Westphal C (1872). Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung. Archiv f�r Psychiatrie und Nervenkrankheiten 3(1): 138-161. Abstract >>
Abbildungsnachweis
Abb. 1: Engelbracht G. Carl Westphal. Berlin: Hirschwald. Aktuell im Bestand der Universit�tsbibliothek der Humboldt-Universit�t Berlin. Link >>
Heutzutage wird der Begriff “Agoraphobie” weiter gefasst und bezeichnet allgemein �ngste vor �ffentlichen Orten, vor Reisen und/oder vor dem Verlassen des Hauses.
Die meisten Betroffenen haben dabei nicht nur vor einer Situation Angst sondern kennen einen breites Spektrum an angstausl�senden Situationen.
Dr. Sandra Elze
Dr. Michael Elze
